SOINS ASSISTANCE

ETABLISSEMENTS SAINTE MARGUERITE

Formulaire d’Enregistrement Administratif – FEA 04-00-01
Demande d’Admission en HAD
À faxer au 04.96.20.66.67 ou 09.70.19.19.50 ou à adresser par mail à : secretariat.had@soins-assistance.org

IDENTIFICATION DU MEDECIN DEMANDEUR :

ETABLISSEMENT : Service : Personne contact :

( : Fax : E-mail :

DATE D’ADMISSION EN HAD SOUHAITEE :
IDENTIFICATION DU PATIENT :

Nom de naissance : Prénom :

Nom d’usage : Date de Naissance : Sexe : F	M

Adresse : ( :
PERSONNE A CONTACTER : Nom : Prénom :

( : Lien de parenté :

IDENTIFICATION DES INTERVENANTS LIBERAUX

MEDECIN TRAITANT informé de la demande d’HAD : OUI NON

Nom / Prénom :

( : Fax : E-mail :

INFIRMIER LIBERAL : Nom / Prénom :

( : Fax : E-mail :

DIAGNOSTIC / MOTIF MEDICAL D’ADMISSION EN HAD (veuillez nous communiquer le maximum d’informations médicales possibles) :

ANTECEDENTS Médicaux :

Chirurgicaux :

Allergie(s) :
TRAITEMENT EN COURS : Merci de joindre à la demande d’admission la fiche de traitement en cours.

Le jour de l’admission, nous faire parvenir les ordonnances originales.
TYPE DE PRISE EN CHARGE :

SOINS PALLIATIFS

PANSEMENTS COMPLEXES

NUTRITION PARENTERALE / ENTERALE

TRAITEMENT IV

chimiotherapie

AUTRES :	Prise en charge DE LA DOULEUR

TRAITEMENT POST CHIRURGICAL

SOINS DE NURSING LOURD

Prise en charge PSYCHO-SOCIALE

ASSISTANCE RESPIRATOIRE

REEDUCATION NEUROLOGIQUE – REEDUCATION ORTHOPEDIQUE

Patient porteur de BMR ou de BHRe : OUI NON Merci de joindre les résultats de dépistage à la demande d’admission

Evaluation de la dépendance : Indice de Karnofsky : et / ou GIR :

Evaluation sociale : Vit seul : OUI NON Entourages présents : OUI NON Tutelle/curatelle :

Logement : Etage : Ascenseur :

Date de la demande d’admission :	Nom et cachet du médecin demandeur :

MERCI DE JOINDRE IMPERATIVEMENT AVEC CE DOCUMENT

COPIES : Carte d’Identité, Attestation Sécurité Sociale à jour, Carte Mutuelle, Dossier de Liaison d’Urgence

SA – V00

HAD BdR

2018-06-07

laetitia gault

Hôpital Saint-Joseph